Học tập suốt đời mang lại cho tôi niềm vui khám phá và trải nghiệm sống, trải nghiệm nghề. Con đường 40 năm trong ngành Dược, buồn vui đều có chia sẻ điều đó cho thế hệ sau là mong muốn của tôi. Liên hệ: duocsyviet@gmail.com
“LEARNING AS A BOAT ROWING UPSTREAM, IF YOU DON’T MAKE FORWARD YOU SHOULD BE BACKWARD”.
Lifelong learning has given me the pursuit of discovery and experience of life and one of profession. On the way through 40 years' career as a pharmacist there exist so much happiness and the blue. Sharing those are my thirst.
- Nguy cơ tiềm ẩn pha chế theo đơn tại nhà thuốc Hoa Kỳ -Phần 2 - 13 February, 2020
- Nguy cơ tiềm ẩn pha chế theo đơn tại nhà thuốc Hoa Kỳ -Phần 1 - 13 February, 2020
- Vấn đề chính sách trong quản lí kháng thuốc kháng sinh (P3) - 24 December, 2019
Kháng thuốc kháng sinh một vấn đề nghiêm trọng đối với sức khỏe cộng đồng, các bệnh đã từng dễ dàng điều trị bằng thuốc kháng sinh nay trở thành những bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm, có thể gây tàn phế nặng cho người bệnh hoặc thậm chí dẫn tới tử vong. Để giúp chống lại mối nguy cơ ngày càng tăng này, các công ty sản xuất các công cụ chẩn đoán đang phát triển các test và kỹ thuật mới có thể nhanh chóng xác định chủng vi khuẩn gây bệnh và giúp hạn chế lạm dụng hoặc sử dụng kháng sinh không thích hợp.
Chỉ riêng ở Hoa Kỳ, theo báo cáo công bố năm 2013 của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh ( gọi tắt CDC-Centers for Disease Control and Prevention) hàng năm có ít nhất 2 triệu người Mỹ bị nhiễm vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh và khoảng 23.000 người trong số này tử vong mỗi năm vì các bệnh lây nhiễm do kháng thuốc kháng sinh.
Các mối đe dọa lớn bao gồm:
- VK Clostridium difficile (1) lây nhiễm hơn 250.000 người mỗi năm.
- VK Neisseria gonnorrhoeae ảnh hưởng đến hơn 246.000 người mỗi năm
- VK Enterobacteriaceae (2) kháng carbapenem lây nhiễm khoảng 9.000 người mỗi năm.
Theo một nghiên cứu về y học công bố tháng 3 năm 2018 tại Hoa Kỳ, kháng thuốc kháng sinh đã làm tăng thêm gần 1.400 USD cho một ca điều trị nhiễm khuẩn kháng thuốc và ngân sách y tế tại nước này chi cho điều trị những căn bệnh nhiễm khuẩn kháng thuốc cũng tăng thêm hơn 2 tỷ USD mỗi năm. Nghiên cứu này cũng phát hiện tỷ lệ nhiễm khuẩn kháng thuốc ở Hoa Kỳ đã tăng hơn gấp đôi trong 13 năm, tăng từ 5,2 phần trăm năm 2002 lên 11 phần trăm trong năm 2014.
Quản lý sử dụng thuốc kháng sinh
Trong cuộc chiến chống lại bệnh nhiễm khuẩn biện pháp phòng ngừa đầu tiên là chống lại kháng thuốc kháng sinh, hành động quan trọng nhất cần thực hiện để làm chậm quá trình phát triển và lây lan các bệnh nhiễm khuẩn kháng sinh là thay đổi cách sử dụng kháng sinh. Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ, tại nước này có tới một nửa lượng kháng sinh sử dụng ở người và phần lớn việc sử dụng kháng sinh ở động vật là không cần thiết và không phù hợp. Cam kết luôn luôn sử dụng thuốc kháng sinh an toàn và hợp lý (chỉ dùng kháng sinh khi người bệnh cần điều trị và lựa chọn thuốc kháng sinh phù hợp cũng như sử dụng đúng cách trong mọi trường hợp) được gọi là quản lý sử dụng kháng sinh.
CDC đã thực hiện các bước giúp các cơ sở chăm sóc sức khỏe và các nhà cung cấp dịch vụ y tế nâng cao nhận thức và khả năng quản lý sử dụng kháng sinh hiệu quả hơn. Ví dụ chương trình Get Smart (3) do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ điều phối là một chiến dịch quốc gia nhằm cải thiện việc kê đơn và sử dụng kháng sinh ở cả người bệnh ngoại trú và người bệnh nội trú.
CDC cũng thực hiện các chương trình giáo dục truyền thông tới công đồng và cung cấp các nguồn lực nhằm cải thiện việc sử dụng kháng sinh tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe và hiện đang phối hợp với nhiều đối tác để tăng cường sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hiệu quả và hợp lý. Hoạt động cốt lõi là triển khai và thực hiện chương trình quản lý và thay đổi sử dụng kháng sinh (Antibiotic Stewardship Drivers and Change Package), một công cụ cung cấp cho các cơ sở chăm sóc sức khỏe với nhiều phương án can thiệp các cơ sở y tế có thể lựa chọn để nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh.
Các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh vừa làm giảm kháng thuốc, vừa tiết kiệm chi phí cho các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Ví dụ một nghiên cứu tại Đại học Maryland đã tiết kiệm được 3 triệu USD trong ba năm đầu tiên khi thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong giai đoạn từ năm 2001 tới năm 2004. Sau khi chương trình ngừng hoạt động vào cuối năm 2008, chi phí sử dụng kháng sinh tăng hơn 32 % so với thời gian đang thực hiện chương trình.
Mặc dù có được tiết kiệm chi phí từ các chương trình này trong năm 2015, chỉ 48 % bệnh viện báo cáo tiến hành các chương trình quản lý kháng sinh có hiệu quả đúng với yêu cầu của CDC, một nghiên cứu theo chủ đề Kiểm soát Nhiễm khuẩn và Dịch tễ học Bệnh viện tháng 3 năm 2017 có tiêu đề “Tác động giảm sử dụng kháng sinh đối với các bệnh lây nhiễm do các vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc kháng sinh” công bố trên Tạp chí của Hiệp hội Chăm sóc sức khỏe Dịch tễ Hoa Kỳ. Tuy nhiên dự kiến con số trên sẽ tăng khi phải có chương trình quản lý sử dụng kháng sinh hiện nay mới đủ điều kiện cho các Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid được tham gia chi trả từ hệ thống bảo hiểm y tế và cũng được ưu tiên trong Ủy ban Hỗn hợp khảo sát công nhận cho cả chăm sóc bệnh cấp tính và chăm sóc bệnh mạn tính tại các bệnh viện.
Giáo sư Kerri Thom, Khoa Y, Trường Y khoa (School of Medicine), Đại học University of Maryland cùng với Phó giáo sư Sean Barnes, chuyên ngành Quản trị Vận hành tại Trường Kinh doanh Robert H. Smith (Robert H. Smith School of Business), Đại học University of Maryland đã tiến hành Nghiên cứu Kiểm soát Bệnh Truyền nhiễm.
Phó giáo sư Sean Barnes lưu ý: “Giảm sử dụng kháng sinh trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt đôi khi chỉ cần bớt đi một phần nhỏ có thể giảm đáng kể lây nhiễm các sinh vật nguy hiểm kháng nhiều loại thuốc kháng sinh.”
Giáo sư Kerri Thom và phó giáo sư Sean Barnes cùng các đồng nghiệp đã triển khai một mô hình mô phỏng tương tác giữa người bệnh với nhân viên bệnh viện và thực hiện các thí nghiệm về hiệu quả giảm sử dụng kháng sinh 10 % và 25 %. Can thiệp mô hình mô phỏng này đã dẫn đến giảm lây lan các vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc kháng sinh theo các tỷ lệ tương ứng là 11,2 % và 28,3 %.
Giáo sư Kerri Thom giải thích thêm: “Mô hình của chúng tôi cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn nếu các chương trình quản lý tích cực nhằm giảm sử dụng thuốc kháng sinh không cần thiết hiệu quả hơn”.
Phát triển kháng sinh mới và test chẩn đoán nhanh
Kháng thuốc kháng sinh là một phần tất yếu của các quá trình phát triển tự nhiên đối với vi khuẩn, chúng ta có thể làm chậm lại quá trình này nhưng không thể loại trừ hoàn toàn. Do đó sẽ luôn có nhu cầu sử dụng kháng sinh mới để điều trị hiệu quả các vi khuẩn kháng thuốc, cũng như các xét nghiệm chẩn đoán mới để theo dõi nảy sinh kháng thuốc và xác định các sinh vật gây bệnh do kháng thuốc kháng sinh.
Để điều trị hiệu quả hơn các bệnh nhiễm khuẩn, các bác sỹ lâm sàng cần các công cụ có khả năng nhanh chóng xác định được tác nhân lây nhiễm. Những kỹ thuật tiêu chuẩn hiện tại cần ít nhất 48-72 giờ để cho kết quả cuối cùng khi xác định các sinh vật gây bệnh, so với các test chẩn đoán nhanh sẽ cho kết quả nhận dạng sinh vật gây bệnh chỉ trong vài giờ.
Chẩn đoán phân tử nhanh (Rapid molecular diagnostics) (4) thường sử dụng công nghệ phản ứng nối kết chuỗi phân tử hay còn gọi phản ứng khuếch đại gen (Polymerase Chain Reaction) để phát hiện các gen cụ thể của các tác nhân gây nhiễm khuẩn. Một nghiên cứu năm 2014 đã xác định 20 xét nghiệm chẩn đoán nhanh chóng đối với bệnh nhiễm khuẩn, bao gồm một số chủng Clostridium difficile kháng thuốc và MRSA (tụ cầu vàng kháng Methicilin Staphylococcus aureus) (5). Tuy nhiên Hiệp hội Bệnh Lây nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America-IDSA) lưu ý quá trình phát triển các test chẩn đoán nhanh mới đang chậm lại vì có ít động lực cho các công ty triển khai sản phẩm do chi phí nghiên cứu và phát triển cao cũng như có những rào cản pháp lý đáng kể đối với các test chẩn đoán nhanh này.
Tuy nhiên đã có một số tiến bộ trong phát triển test chẩn đoán nhanh xác định các bệnh truyền nhiễm. Tháng 1 năm 2015, một nhà sản xuất hàng đầu test chẩn đoán nhanh ở Hoa Kỳ thông báo lần đầu tiên Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ US-FDA (6) đã miễn trừ các Tiêu chuẩn Liên bang về Cải tiến Nâng cao Thử nghiệm Lâm sàng (Clinical Laboratory Improvement Amendments-CLIA) do Trung tâm Quản lý các Dịch vụ Medicare và Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services) thuộc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (United States Department of Health and Human Services) chịu trách nhiệm giám sát để phát triển test phân tử chẩn đoán nhanh đối với cúm A. Test này có thể trả kết quả trong khoảng 15 phút.
Tháng 9 năm 2015 một công ty dược phẩm khác ở Châu Âu cũng được miễn trừ các tiêu chuẩn liên bang CLIA. Kể từ đó một số test phân tử chẩn đoán nhanh cũng được FDA miễn trừ các tiêu chuẩn liên bang CLIA cho hai công ty khác bao gồm 13 sản phẩm tiềm năng đã được FDA miễn trừ các tiêu chuẩn liên bang CLIA có tác dụng phát hiện 17 loại virus và 3 loại vi khuẩn.
Một trong những tiến bộ mới nhất FDA trong tháng 2 năm 2017 đã phê duyệt công cụ chẩn đoán đầu tiên có thể phát hiện nhiễm khuẩn máu và xác định kháng sinh điều trị thích hợp trong vòng sáu giờ. Bộ Kit test phân tử chẩn đoán nhanh, do một nhà sản xuất có trụ sở ở bang Arizona, Hoa Kỳ phát triển. Bộ Kit test có thể xác định 14 loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu và hai loại vi nấm gây bệnh nhiễm vào máu, đồng thời cũng cho phép xác định độ nhạy cảm với 18 loại kháng sinh được lựa chọn. Bộ Kit test phân tử chẩn đoán nhanh này cũng xác định được hai vi khuẩn kháng kháng sinh.
Bộ Kit test phân tử chẩn đoán nhanh tương tự có thể có mặt trên thị trường trong những tháng và năm tới, FDA đã cấp phép lưu hành một loại test, chỉ cần chích máu ngón tay cho phép phát hiện nhanh chóng và chẩn đoán nhiễm khuẩn dưới 10 phút. Một test phân tử chẩn đoán nhanh, do một công ty ở Châu Âu phát triển, đã được Giải thưởng Horizon của Liên minh châu Âu vào năm 2017 và dự kiến sẽ có mặt trên thị trường trong năm nay.
Giáo sư, tiến sỹ, bác sỹ Mary Hayden về bệnh lây nhiễm, tại Đại học Rush University ở Chicago và một đại diện của Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) đã lưu ý: “Nhiều tiến bộ đã được thực hiện trong vài năm qua so với những năm trước đây sau khi các nhà nghiên cứu bệnh lây nhiễm chuyển mục tiêu nghiên cứu từ di truyền sang test phân tử chẩn đoán nhanh”. Bà nói thêm: “Tôi đã đọc rất nhiều bài báo gần đây về các test phát hiện nhanh kháng thuốc kháng sinh và tính nhạy cảm của vi khuẩn kháng thuốc.”
Tiến bộ học thuật
Các nhà khoa học ở các viện nghiên cứu cũng đang tập trung phát triển các test chẩn đoán mới nhằm nâng cao khả năng phát hiện vi khuẩn kháng thuốc. Năm 2017 trong số 10 nghiên cứu cuối cùng được chọn trong giai đoạn đầu của đề tài “Thách thức trong Chẩn đoán Kháng thuốc Kháng sinh” (Antimicrobial Resistance Diagnostic Challenge), do Viện Y tế Quốc gia (National Institutes of Health) và Cơ quan Nghiên cứu và Phát triển Y sinh Tiên tiến (Biomedical Advanced Research and Development Authority) thuộc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ tài trợ.
Đề tài nghiên cứu sẽ hỗ trợ Kế hoạch Hành động Quốc gia Chống Vi khuẩn Kháng thuốc Kháng sinh (National Action Plan for Combating Antibiotic-Resistance Bacteria), được cựu Tổng thống Obama công bố tháng 3 năm 2015. Mỗi đề tài nghiên cứu giai đoạn đầu được chọn nhận 50.000 USD để phát triển ý tưởng nghiên cứu thành mẫu sản phẩm đầu tiên. Trong giai đoạn thứ hai 10 nghiên cứu cuối cùng được chọn trong giai đoạn đầu sẽ lấy ra ba nghiên cứu được trợ cấp tiếp 100.000 USD.
Kết quả nghiên cứu được bảo vệ vào ngày 4 tháng 9 năm 2018. Ba nghiên cứu được trợ cấp tiếp dự kiến sẽ được công bố vào ngày 31 tháng 7 năm 2020 và sau giai đoạn hai các ứng viên được chọn sẽ chia sẻ 20 triệu USD để nghiên cứu tiếp, tuy nhiên khoản chi sẽ tùy thuộc vào số tiền còn lại.
Trong số 10 nghiên cứu cuối cùng được chọn trong giai đoạn đầu PGS.TS.BS Ephraim Tsalik tại Khoa Y Đại học Duke University, đã đề xuất sử dụng biểu hiện gen chủ (host gene) để phân loại lây nhiễm virus và vi khuẩn bằng công nghệ phản ứng nối kết chuỗi phân tử đa mồi nhanh (Rapid Multiplex Polymerase Chain Reaction). Theo tiến sỹ Tsalik, có thể sử dụng đáp ứng hệ miễn dịch của người bệnh để phân biệt các nguyên nhân do vi khuẩn, virus và nguyên nhân không lây nhiễm. Đáp ứng này được phát hiện chính xác nhất trong biểu hiện gen của người bệnh, chính xác hơn rất nhiều so với các test chẩn đoán hiện có, chẳng hạn như các test đo procalcitonin. Kết hợp với một công ty ứng dụng sinh học trong chẩn đoán (có trụ sở tại Salt Lake Hoa Kỳ) nhóm nghiên cứu tại Đại học Duke University đang phát triển một test đơn giản cho kết quả sau một giờ giúp phân biệt giữa nhiễm khuẩn, nhiễm virus hoặc không nhiễm khuẩn để hướng dẫn việc sử dụng kháng sinh thích hợp tại thời điểm cần thiết.
Tiến sỹ Tsalik giải thích: “Test của chúng tôi nhạy cảm hơn và cụ thể hơn so với test xác định procalcitonin. Test đo dấu hiệu đáp ứng vật chủ. Việc đầu tiên đánh giá đáp ứng virus và phân biệt giữa nhiễm virus và không nhiễm virus, có thể bao gồm lây nhiễm vi khuẩn hoặc không lây nhiễm vi khuẩn. Thứ hai là đáp ứng của vật chủ đối với nhiễm khuẩn, phân biệt giữa lây nhiễm do vi khuẩn và không do vi khuẩn. Kết hợp các phương pháp này sẽ có thông tin về cả lây nhiễm vi khuẩn và lây nhiễm virus một cách độc lập. Do đó có thể cung cấp cho bác sỹ lâm sàng các thông tin chẩn đoán tốt hơn, các bác sỹ có thể đưa ra quyết định điều trị phù hợp hơn và giúp làm giảm lạm dụng kháng sinh hoặc sử dụng kháng sinh không phù hợp.”
Trong khi các test chẩn đoán nhanh chưa thay thế các phương pháp xét nghiệm nuôi cấy thông thường, các chuyên gia hy vọng sử dụng test phân tử chẩn đoán nhanh sẽ tăng lên, giúp sử dụng kháng sinh thích hợp hơn và kết quả là giảm các vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh. Chẩn đoán nhanh chóng hơn và điều trị bệnh truyền nhiễm hiệu quả hơn sẽ không chỉ tiết kiệm chi phí và quan trọng hơn sẽ cứu sống được nhiều người bệnh hơn.
Nguồn Technologynetworks
Chú giải
(1) Clostridium difficile trực khuẩn gram dương, kỵ khí, sinh nha bào. Trực khuẩn này có trong đất, trong đường tiêu hóa của người và động vật.Đã xuất hiện các chủng siêu vi khuẩn này kháng nhiều loại thuốc kháng sinh như clindamycin, ampicilin, các cephalosporin và các aminoglycosid…
(2) Colistin là lựa chọn cuối cùng để điều trị các nhiễm khuẩn nguy hiểm do Enterobacteriaceae gây ra đã kháng carbapenem.
(3) Get Smart About Antibiotics Week được Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh tài trợ, tổ chức từ ngày 17 đến ngày 23 tháng 11 năm 2014. Sự kiện này là nỗ lực phối hợp hoạt động của chiến dịch sử dụng kháng sinh thích hợp nhằm giảm tỷ lệ tăng kháng kháng sinh bằng cách: thúc đẩy bác sỹ tuân thủ các hướng dẫn kê đơn, giảm sử dụng kháng sinh ở người lớn khỏe mạnh và trẻ em, tăng tuân thủ của người bệnh sử dụng thuốc kháng sinh theo đơn bác sỹ.
(4) Công nghệ chẩn đoán phân tử nhanh đối với các bệnh truyền nhiễm cho phép xác định chính xác nhanh vi khuẩn gây bệnh. Trước một ca bệnh lây nhiễm bác sỹ lâm sàng cần phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng trả lời các câu hỏi: (1) người bệnh có bị nhiễm bệnh do các tác nhân vi sinh hay không? (2) nếu bị sẽ là chủng vi sinh nào? Và (3) sẽ phải điều trị như thế nào? Để xác định vi sinh vật gây bệnh và xác định tính nhạy cảm với kháng sinh của các vi sinh vật đang gây bệnh (phạm vi xác định). Khi chưa xác định được thầy thuốc thường áp dụng các chiến lược điều trị bao vây bằng các kháng sinh hoạt phổ rộng để tránh hậu quả nhiễm khuẩn nghiêm trọng. Tuy nhiên điều đó gây ra nhiều tác hại và đặc biệt đó là nguyên nhân gây kháng thuốc. Tiến hành và áp dụng đúng các công nghệ chẩn đoán phân tử cho phép phòng thí nghiệm vi sinh trả lời ba câu hỏi cơ bản trên nhanh hơn và đặc hiệu hơn. Khả năng chẩn đoán nhanh thu hẹp phạm vi xác định giúp sử dụng kháng sinh chính xác, hiệu quả hơn và giảm sử dụng liệu pháp bao vây không cần thiết. Ứng dụng các test phân tử nhanh đặc biệt hữu ích trong các ca bệnh do các tác nhân lây nhiễm gây nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, nhiễm khuẩn huyết, cũng như xét nghiệm chỉ thị sinh học.
(5) Methicilin loại thuốc được ưu tiên sử dụng trong điều trị nhiễm tụ cầu vàng Staphylococcus aureus (nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn nặng ở các cơ sở y tế và cộng đồng). Thuốc này cũng kháng các kháng sinh phổ biến. Người bị bệnh nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicilin có khả năng tử vong cao hơn 64 % so với người bệnh cũng nhiễm vi khuẩn này không kháng thuốc.
(6) Chính quyền Trump đã đề xuất thay đổi cơ bản đối với chức năng và quyền hạn của Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm, một trong đó sẽ chuyển giao hầu hết trách nhiệm quản lý an toàn thực phẩm cho Bộ Nông nghiệp và đổi tên FDA thành “Cơ quan Quản lý Thuốc Liên bang Federal Drug Administration”. Đề xuất này là một phần trong kế hoạch Nhà Trắng đã công bố và bao gồm các cải tổ Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh. Bộ này sẽ đổi tên thành “Bộ Y Tế và Phúc Lợi Công Cộng-Department of Health and Public Welfare” và sẽ tiếp thụ một số chương trình hỗ trợ thực phẩm hiện đang được điều Bộ Nông nghiệp Hoa kỳ điều hành.
Nguồn STAT